ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В ФТИЗИАТРИИ
В лечении и реабилитации больных туберкулезом существенную роль играет ЛФК.
Первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригруд-ных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит). Очаговый и инфнльтративный туберкулез легких. Выбор форм и средств ЛФК определяется уровнем общей физической подготовки, возрастом и склонностями больного. Используют утреннюю гигиеническую гимнастику, спортивно-прикладные упражнения, выполняемые самостоятельно или групповым методом (ходьба, терренкур, лыжи, коньки, гребля, плаванье), игры (волейбол, городки, настольный теннис, бадминтон). В санаториях можно рекомендовать бальные танцы на воздухе или в хорошо аэрируемых помещениях. При всех формах туберкулеза исключаются максимальные нагрузки, переутомление, перегревание, переохлаждение и гиперинсоляция. Не показаны упражнения, связанные с большим повышением внутригрудного давления, с возможностью травм и длительной вибрации: тяжелая атлетика, футбол, хоккей, баскетбол, занятия боксом, борьбой, мотоспортом. Нецелесообразны спортивные тренировки и участие в соревнованиях.
Если у больных с впервые выявленным туберкулезом симптомы интоксикации мало выражены, а изменения в легких имеют преимущественно продуктивный характер без больших инфиль-тративных фокусов и распада, то ЛФК можно назначать сразу же после начала специфической антибактериальной терапии. При экссудативном типе туберкулезного воспаления, при массивных инфильтратах типа побита, при нескольких инфильтративных фокусах и распаде ЛФК следует назначать через Н/Ь мес после начала эффективной антибактериальной терапии, т. е. после выявления положительных клинико-рентгенологических сдвигов. К этому времени исчезают симптомы интоксикации, уменьшаются размеры инфильтративных фокусов и полостей распада. У больных с перечисленными выше формами туберкулеза каверна .не является противопоказанием к назначению ЛФК. Занятия общеразвивающими упражнениями без больших нагрузок не препятствуют заживлению полостей распада и абациллиро-ванию.
Противопоказаны любые формы ЛФК при казеозной пневмонии. Временные противопоказания: выраженная аллергическая реакция туберкулезной этиологии (например, узловатая эритема), артралгии по типу псевдоревматизма Понсе или токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты (токсидермии, агранулоцитоз).
Туберкуломы и кавернозная форма туберкулеза легких. При хирургическом лечении в предоперационном периоде назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, групповые занятия ЛФК с целью подготовки к операции. В послеоперационном периоде проводят вначале индивидуальные, а затем групповые занятия
лечебной гимнастикой. При пункциях каверны и введении антибактериальных препаратов через иглу ЛФК не показана.
При неактивных туберкуломах и санированных кистоподобных кавернах, длительно не дающих обострений, ЛФК проводят с целью общей тренировки к физическим нагрузкам.
Диссеминированньш туберкулез легких. ЛФК назначают на раннем этапе лечения, после ликвидации выраженных симптомов интоксикации. Показаны специальные дыхательные упражнения (см. ниже) с целью уменьшения остаточного объема легких, а следовательно, улучшения вентиляции и газообмена; дозированная ходьба. Нагрузки увеличиваются по мере улучшения общего состояния, рассасывания туберкулезных очагов и рубцевания полостей распада. При этом учитывается степень функциональных нарушений легочной вентиляции и ее компенсация. При ограниченных диссеминациях (в одном-двух сегментах обоих легких) в фазах обратного развития процесса показаны обще-развивающие упражнения, подвижные игры. При тотальном обсеменении легких рекомендуют преимущественно дозированную ходьбу и специальные дыхательные упражнения (см. ниже). Соотношение специальных дыхательных и общеразвивающих упражнений и нагрузка диктуются степенью дыхательной недостаточности. ЛФК при диссеминированном туберкулезе легких на фоне антибактериальной терапии способствует заживлению полостей распада, существенно улучшает вентиляционную функцию легких и является одним из важных средств патогенетического лечения и медицинской реабилитации излечиваемых. При исходе диссеминированного туберкулеза легких в пневмо-склероз, цирроз верхних долей и эмфизему специальные дыхательные упражнения сохраняют свое значение в течение всей жизни больного.
Противопоказания к назначанию ЛФК: остро текущие диссеминации (милиарный туберкулез легких, тифоподобный генерализованный туберкулез), выраженные аллергические и токсико-аллергические реакции.
Фиброзио-кавернозный туберкулез легких. Физические упражнения (в том числе дыхательные) назначать не следует, за исключением периода предоперационной подготовки и тех случаев, когда присоединяется астмоидный бронхит. Для урежения и облегчения бронхоспастических проявлений применяют упражнения на волевое уменьшение объема вдоха и тренировку дыхательных пауз на выдохе.
Двигательная активность больных при этой форме туберкулеза ограничивается. Больным показана аэротерапия в условиях покоя (верандная терапия).
Цирротический туберкулез, цирроз легких. ЛФК — важнейший компонент комплексной терапии, применяется для сохранения сниженных дыхательных резервов, улучшения микроциркуляции и эвакуаторной функции бронхов в цирротическом легком, с целью профилактики рецидивирующих бронхитов, улучшения трофики пыхательной мускулатуры и коррекции деформированной грудной
клетки. Основные формы ЛФК — лечебная гимнастика и дозированная ходьба. Выбор специальных упражнений и нагрузка определяются строго индивидуально на основе клинических, рентгенологических и функциональных данных. Занятия проводят малогрупповым методом или индивидуально. Обязательно самостоятельное выполнение специальных упражнений (см. ниже) 2—3 раза в день.
При дыхательной недостаточности в покое лечебная гимнастика состоит в основном из специальных дыхательных упражнений. Используют облегченные исходные положения (сидя на стуле), упражнения на расслабление. Плотность и продолжительность занятий определяются по реакции больного на процедуру. При правильно построенном занятии не должно быть увеличения цианоза, усиления тахикардии (при исходном учащенном пульсе), одышки, ощущения утомления после ЛФК.
Больным с циррозом одного легкого при отсутствии активных проявлений туберкулеза (бацилловыделение, симптомы туберкулезной интоксикации) показаны упражнения на мобилизацию дыхательных экскурсий пораженного легкого, включение корригирующих упражнений с небольшим отягощением для руки с целью устранения атрофии мышц грудной клетки и плечевого пояса на стороне цирроза. Откашливание с наклоном туловища вниз необходимо при вовлечении в цирротический процесс плохо дренируемых нижних долей легких.
Туберкулезный плеврит. При скоплении экссудата показан постельный режим и лечение положением. Для перемещения в плевральной полости экссудата, расслаивающего пристеночный и легочный листки плевры и препятствующего тем образованию больших сращений и наслоений, рекомендуется лежать на больном боку, с полуповоротом вперед, а затем с полуповоротом назад (в каждой позе по 20 мин повторно в течение суток). При прекращении накопления выпота, уменьшении интоксикации режим активизируется. Назначают лечебную гимнастику при обязательном самостоятельном повторении специальных упражнений (см. ниже) 3—4 раза в день. Утренняя гигиеническая гимнастика, терренкур, подвижные игры присоединяются постепенно, обычно не ранее чем через 1\'Л-2 мес от начала лечения. Процедуры лечебной гимнастики, содержащие специальные упражнения, показаны до полного рассасывания экссудата, восстановления прозрачности легочного поля и нормальной амплитуды дыхательных экскурсий грудной клетки и диафрагмы на стороне плеврита. Упражнения на растягивание, асимметрично увеличивающие объем вдоха и выдоха пораженного легкого, способствуют всасыванию выпота при свежем плеврите и предотвращают развитие склеротических процессов в плевре и прилежащих мягких тканях грудной клетки на стороне плеврита. Эти упражнения выполняют вначале из исходного положения сидя, а затем стоя и, наконец, с асимметричным отягощением.
При осумкованных плевритах, резко сниженной всасывательной способности плевры, при пневмоплевритах, осложнивших
хирургическое лечение или лечебный пневмоторакс, рекомендуются упражнения на «парадоксальное» дыхание (см. ниже) — упражнения, при которых резко возрастает внутригрудное давление на высоте вдоха. Упражнения на «парадоксальное» дыхание также асимметричны. По существу это дыхание с отягощением, но с преимущественным сдавлением грудной клетки на стороне плеврита. Эти упражнения назначают до полной ликвидации осумкован-ного выпота или пневмоплеврита. Сочетать их с обычным дыхательными и общеразвивающими упражнениями нецелесообразно.