ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕЙРОХИРУРГИИ
В- комплексе лечебно-восстановительных мероприятий, используемых в неврологии и нейрохирургии, одно из ведущих мест занимает ЛФК, которая оказывает направленное действие на разнообразные клинические синдромы.
При построении методики ЛФК для больных с двигательными и чувствительными нарушениями очагового генеза учитывают такие специфические качества дефекта, как его степень и характер (спастический или вялый парез, атаксия, апраксия и т. д.), распространенность и локализацию, влияние на общую двигательную активность больного, определяюшую его бытовую, профессиональную и, следовательно, социальную приспособляемость.
Именно в неврологической и нейрохирургической клиниках проявляется древний принцип «лечения себе подобным», т. е. лечение Движением при нарушении функции движения. ЛФК при неврологической и нейрохирургической патологии имеет ряд особенностей,
обязательное соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным:
— раннее начало применения ЛФК, которое предусматривает сочетанное использование сохранившихся (после мозговой катастрофы) функций и вновь воссозданных, приспособленных к изменившимся условиям неврологического, соматического, висцерального статуса;
— прицельное использование средств и приемов ЛФК для восстановления временно нарушенных функций или оптимальной компенсации утраченных функций;
— направленное действие на высшие корковые функции с целью обучения и переобучения в сочетании с простыми, «механическими» упражнениями «разрабатывающего» характера;
— подбор специальных упражнений по патогенетическому принципу в сочетании с общеукрепляющим действием ЛФК;
— строгая адекватность и динамическая изменяемость физических упражнений в зависимости от двигательных, чувствительных и общесоматических возможностей больного с обязательным присутствием выраженного тренировочного эффекта;
— активное и неуклонное расширение двигательного режима (в том числе и послеоперационного) — от положения лежа до возможности неограниченного передвижения, обучая больного таким основным промежуточным положениям, как переход в положение сидя, в положение стоя, ходьбе по ровной поверхности и по лестнице, используя в этих положениях опору, изменение опоры, разной степени помощь или без нее, использование ортопедических приспособлений (костыли, козелки, трости, ортопедические и протезные аппараты) и без них;
— зависимость применения основных ингредиентов ЛФК (массаж, гимнастика, лечение положением) от конкретных задач данного этапа реабилитации, начиная от раннего послеоперационного (в нейрохирургии) и кончая периодом остаточных явлений (резидуальным).
Специальные средства ЛФК классифицируют в зависимости от характера двигательного дефекта с учетом особенностей нозологической формы заболевания, от степени выраженности нарушенных функций, локализации поражения, этапа лечения, наличия осложнений.
Основным средством ЛФК является специальная лечебная гимнастика, которая состоит из ряда тренирующих упражнений, различных по характеру и методическому применению. Эти упражнения можно условно разделить на следующие основные группы:
1. Увеличивающие объем мышечной силы.
2. Направленные на получение строго дозированных (в том числе и минимальных, что очень важно!) мышечных напряжений.
3. Направленные на получение дифференцированных напряжений (и расслаблений) отдельных мышц и необходимых мышечных групп.
4. Предусматривающие расширение всей гаммы нервно-
мышечной деятельности — адекватной скорости движения, плавности его, сознательного контроля гладкого и дискретного (прерывисто-то) ускорения и замедления как отдельного движения, так и всего
двигательного акта в целом.
5. Противоатактические упражнения, направленные на восстановление и улучшение координации движений.
6. Антиспастические и противоригидные упражнения.
7. Противосодружественные упражнения, под которыми понимается борьба с патологическими синергиями и синкинезиями.
8. Рефлекторные и идеомоторные (импульсивно-фантомные) упражнения. Рефлекторные упражнения заключаются в направленном напряжении определенных мышц, достаточно удаленных от паретичных мышц с целью получения рефлекторного (косвенного) сокращения в последних. Особенно важны упражнения, осуществляемые с помощью шейно-тонических рефлексов. Так, например, в положении лежа на животе поворот головы вправо с одновременным разгибанием шеи вызывает рефлекторное напряжение в мышцах задней поверхности левого бедра и левой ягодичной мышце. В положении лежа на спине подъем головы вперед с поворотом влево вызывает рефлекторное напряжение в тыльных сгибателях правой стопы (передней большеберцовой мышцы), а движение правой прямой руки сверху вниз и влево с одновременным оказанием сопротивления (т. е. напряжение правой большой грудной мышцы) вызывает напряжение левых косых мышц живота и четырехглавой мышцы левого бедра.
Идеомоторные упражнения заключаются в посылке мысленного импульса в тренируемую группу мышц с получением «воображаемого» движения в соответствующих суставах.
9. Группа упражнений, направленных на восстановление или новое формирование прикладных двигательных навыков (стояние, ходьба, манипуляции с простыми, но важными бытовыми объектами, одеждой, посудой, средствами связи, письмо и т. д.).
10. Пассивные движения, в том числе мануальная терапия.
11. Группа «сбивающих, возмущающих» упражнений. К ним относятся движения, которые в неожидаемый больным момент изменяют знакомый, но еще недостаточно устойчивый двигательный навык — начиная от простого движения руки вперед — вверх и до сложного акта ходьбы. Возмущающие упражнения проводятся инструктором ЛФК. Они могут состоять из его силовых усилий (нажимы, толчки, удержание), используют также различные грузы, эластичные тяги и другие виды пассивного и полупассивного сопротивления, оказываемого больному в различных точках приложения и в разные фазы выполнения какого-либо действия или двигательного акта.
12. Упражнения, восстанавливающие и усиливающие афферента-цию и особенно ее суставно-мышечное слагаемое, т. е. глубокую чувствительность.
Все перечисленные группы упражнений достаточно условно отделяются друг от друга, так как в лечебной практике они чаще сочетаются в различных комбинациях и пропорциях и
зависят от характера и объема двигательного дефекта, этапа реабилитации и тех конкретных медицинских и социально-бытовых задач, которые стоят перед больным и лечащим персоналом.
Оценки двигательных функций. Оценка двигательных функций необходима для создания комплекса лечебных упражнений, строго адекватных двигательным возможностям больного на данный момент. В практике реабилитации применяется сложная система оценок, которая определяется разнородностью проявления двигательных дефектов.
Трудность создания единой системы обследования вынуждает большинство специалистов использовать три основные системы оценки: 1) пятибалльную систему (при вялых парезах и параличах); 2) систему определения амплитуды движений (объем движений) и процент потери мышечной силы (при спастических парезах); 3) оценку бытовой ежедневной двигательной активности (для всех двигательных нарушений).
Пятибалльная система оценки основана на факторах облегчения двигательной функции: на движении в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, на снятии силы трения с помощью подвесов, на сближении точек прикрепления мышц-антагонистов с целью устранения противодействия этих мышц.
Определение силы мышц по пятибалльной системе приведено ниже.
Функциональные возможности мышцы или мышечной группы Оценка
Функция, соответствующая нормальной . 5
Возможность преодолевать значительное сопротивление
(«противодержание»).......... 4
Возможность движения в вертикальной плоскости с преодолением массы нижележащего звена конечности... 3
Возможность движения в горизонтальной плоскости с преодолением силы трения.......... . 2
Возможность движения в горизонтальной плоскости на подвесах (т. е. при условии устранения силы трения)..... 1
Паралич, движения невозможны........... О
Определение объема мышечной силы и амплитуды движений. Различают пассивное и активное исследование.
Пассивное исследование применяют для выявления контрактур и тугоподвижностей в исследуемых суставах. Пользуясь общеизвестными таблицами нормальных амплитуд движений в различных суставах, легко определить полный (100%) объем движений, частично нарушенный (75, 50%), грубо нарушенный (25% и менее).
Активное исследование, т. е. движения самого больного, также проводят с ориентировкой на указанные таблицы, но при этом учитывают два основных фактора, препятствующие нормальной амплитуде активного движения: тоническое (спастическое) напряжение мышц и их слабость (парез). Сложность исследования
заключается в том, что спастичность, существенно уменьшая амплитуду движения, маскирует истинную степень пареза (чаще в сторону преувеличения), дезориентируя врача и больного. Для уменьшения спастичности пользуются двумя основными приемами — многократным пассивным движением, совершаемым в исследуемом суставе строго в одной плоскости, а также искусственным увеличением напряжения в мышцах-антагонистах спастич-ным мышцам.
Амплитуду движения определяют в градусах (угломером или специальной градуированной сеткой) или в процентах по отношению к максимальному объему движений и нормальной силе мышц (100, 75, 50, 25%).
Оценка бытовой двигательной активности определяется по различным таблицам, в которых обязательно присутствуют разделы: 1) движения в постели, 2) переходы в положение сидя и стоя, 3) способность осуществлять туалет, 4) возможность одевания, 5) возможность еды, манипулируя столовыми приборами, 6) способность к различным видам передвижения, 7) возможность коммуникаций (пользование телефоном, написание письма и т. д.). Качество движений при этом различается по способности самостоятельно выполнять действия или с помощью, степень которой существенна.
Существуют также системы, пытающиеся объединить все виды оценок двигательных функций (Институт неврологии АМН СССР), представляя их в баллах (сумму баллов делят на число суставов) и простых дробях, где в числителе оценка руки, а в знаменателе — ноги.